ASECMA
“La cirugía mayor ambulatoria es segura para el paciente y colabora en la sostenibilidad del sistema sanitario”
Dr. Luis Hidalgo
Presiente de ASECMA
La cirugía mayor ambulatoria (CMA) es una modalidad que va abriéndose paso en el sistema sanitario español gracias a las ventajas que aporta, tanto para el paciente como para la sostenibilidad del propio sistema. Para conocer con más detalle su realidad actual, hablamos con el Dr. Luis Hidalgo, presidente de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA) y coordinador de la Unidad de CMA del Hospital de Mataró.
¿Cuándo se creó ASECMA?
La asociación nació en 1994 de la mano de tres cirujanos aún en activo: el Dr. Jesús Porrero, de Madrid; el Dr. José Ramón Gutiérrez, de Toledo, y el Dr. Juan Marín, de Sevilla. Se creó para responder a la necesidad de tomar las riendas desde el punto de vista científico y organizativo de un tipo de cirugía que en aquellos momentos estaba empezando en España, básicamente en el hospital de Toledo y en el de Viladecans (Barcelona). Esos dos fueron los centros que iniciaron la cirugía mayor ambulatoria en España, aunque había algún antecedente en el hospital de Denia, que ya en los años 80 publicó las intervenciones de hernia realizadas a una serie de pacientes sin ingreso. Un año después del nacimiento de ASECMA se creó la asociación internacional, de la que nuestra organización es miembro fundador y en cuyos órganos de gestión participa.
¿Qué tipo de acciones llevan a cabo?
En estos años hemos realizado diversas actividades. ASECMA organiza un congreso cada dos años y en el año que no lo hay, impulsamos un simposio. Hemos celebrado dos congresos internacionales por delegación de la asociación internacional (Sevilla en 2005 y Barcelona en 2015) y este año organizamos en Madrid el congreso europeo de cirugía mayor ambulatoria. Aparte de esos actos, hemos organizado múltiples cursos y hemos publicado manuales y guías de práctica clínica para colaborar en la difusión de nuestro trabajo.
¿Cómo definiría la filosofía de ASECMA?
Creo que lo que mejor nos define es que somos una asociación multidisciplinar en la que participan por igual facultativos (básicamente cirujanos, anestesiólogos y algún especialista quirúrgico), personal de enfermería y gestores clínicos. Y todos ellos con la misma consideración.
¿En qué situación se encuentra la cirugía mayor ambulatoria en España?
Para ver la implantación del sistema ambulatorio nos basamos en el cálculo de lo que llamamos el indice de ambulatorización, es decir, qué porcentaje de procedimientos susceptibles de ser realizados con este tipo de cirugía practica un hospital. En estos momentos estamos bordeando el 50%, aunque la cifra varía según las comunidades autónomas. El objetivo sería acercarnos a los niveles que tienen los países del norte de Europa y Estados Unidos, que está alrededor del 70%. En el hospital de Mataró, cuya unidad coordino, estamos bordeando el 70%, con muchas operaciones de vesícula biliar y tiroides, pero lo cierto es que cada vez se están realizando intervenciones de mayor complejidad.
¿La tendencia de la cirugía debe orientarse hacia el régimen ambulatorio?
Creo que sí. La idea es que en el futuro los hospitales sean como grandes ambulatorios donde al paciente se le opere, en la mayoría de ocasiones, sin necesidad de ingreso. Veremos un sistema cuyos pilares a nivel asistencial serán la CMA, el hospital de día y la hospitalización a domicilio, que desde el punto de vista médico es homologable.
¿Qué ventajas ofrece al paciente?
La cirugía mayor ambulatoria no es una especialidad en sí, sino una modalidad asistencial que busca una alternativa a la hospitalización convencional. En este sentido, busca ofrecer una atención de calidad sin que el paciente tenga que estar ingresado. Esto ofrece dos grandes ventajas, una para el paciente y otra para el sistema. El primero está mucho más cómodo en casa que en el hospital y, además, disminuye el riesgo de infección posoperatoria. Y todo ello con una atención personalizada a domicilio que garantiza la asistencia de calidad.
Hablaba de ventajas para el sistema…
Desde un punto de vista de gestión, estamos convencidos de que la cirugía mayor ambulatoria es es fundamental para la sostenibilidad del sistema sanitario. Es una modalidad quirúrgica muy eficiente, ya que ahorra y es capaz de mantener exactamente el mismo nivel de calidad asistencial para el paciente, que se siente absolutamente arropado una vez se va a casa. La persona intervenida tiene un teléfono para llamar al centro por si tiene cualquier problema, la unidad de CMA se ocupa de contactar con ella a las 48 horas para saber cómo se encuentra y, naturalmente, siempre puede ir al hospital para hacer una visita no programada si tiene alguna duda. Además, estamos diseñando en diversos centros (fuera de España se hace y en Andalucía hay ya alguna experiencia) aplicaciones móviles para el control control posoperatorio desde el punto de vista médico y del paciente. Se trata de herramientas que nos permiten saber si la persona operada se está administrando la medicación adecuada, los niveles de dolor que tiene o cualquier otro tipo de incidencia. Es casi como estar ingresado, pero en la comodidad de su domicilio y liberando al hospital de un coste y unos recursos que pueden destinarse a otras cosas.
¿Ha evolucionado mucho el tipo de intervenciones que se pueden realizar?
Muchísimo. Hoy es posible hacer intervenciones por laparoscopia de vesícula biliar que hace 30 años hubieran supuesto un ingreso de cinco días para el paciente. Ahora, estos pacientes se van a casa el mismo día e incluso en operaciones de tiroides, que son algo más complejas, estamos realizando un 30% de ellas en régimen ambulatorio. También se hace mucha cirugía proctológica, de mama y ganglio centinela… Seguramente donde haya que avanzar más sea en la cirugía del tracto gastrointestinal, a pesar de que algunos tratamientos sobre hernias de hiato se hacen ya en ambulatorio y que –en España aún no, pero sucederá– algunos tratamientos quirúrgicos para la obesidad se realizan también así.
¿Llegarán más indicaciones para la CMA?
Seguro. Estoy convencido de que veremos hacer resecciones de colon por laparoscopia en ambulatorio. Serán operaciones que se harán por la mañana y por la tarde –si el paciente está en buenas condiciones– se irá a casa dentro de un régimen de hospitalización a domicilio, controlado por los facultativos de la unidad como si estuviera ingresado.
¿Qué papel juega la tecnología en la evolución de esta cirugía?
La evolución es importante, tanto en técnica quirúrgica como en analgesia posoperatoria y en los dispositivos con los que contamos hoy: bombas elastoméricas, nuevos fármacos analgésicos o infusiones con anestésicos locales sobre la zona operatoria (sobre todo en los casos de intervenciones en traumatología). Gracias a esos avances ya no solo se interviene así el menisco en lesiones de rodilla, sino también se actúa sobre los ligamentos anterior y cruzado, algo que hace quince años era impensable. Y lo mismo podemos decir de la cirugía del hombro.
¿Cuál es el principal problema que afronta la CMA?
En España, el problema es la falta de concienciación de la propia administración. En un principio estuvo muy implicada, tanto a nivel estatal como autonómico. Eso ocurrió hasta 2008 e incluso se publicaron unos estándares para la cirugía mayor ambulatoria, pero después se ha hecho muy poco. Se organizó una reunión en la que participé, entonces como secretario de ASECMA, para observar la situación y ver dónde podríamos mejorar. Todo fueron buenas intenciones, se hizo un libro blanco y un intento de homogeneizar los procesos que finalmente quedó en nada.
¿No existe una regulación?
No. Hay muchos casos en los que se afirma que se hace CMA cuando no es así. Operar un paciente y mandarlo a casa no es hacer cirugía mayor ambulatoria. No basta con eso. Es preciso tener una unidad donde el paciente pase algunas horas en el posoperatorio y antes de que el equipo médico le dé el alta, cumpla una serie de criterios. Desde la Asociación hemos reclamado a la administración una mayor implicación y, sobre todo, que actúe para poner en marcha una acreditación de unidades para que no todo el mundo pueda hacer lo que le dé la gana. Para poder hacer cirugía ambulatoria, la unidad debería cumplir unas características determinadas y tener unos mecanismos de control que ofrezcan seguridad al paciente.
¿Por qué no existe ese control?
Lo cierto es que ignoro por qué la administración no se implica más, y me refiero tanto a la central como a las autonómicas. Hoy tenemos 17 sistemas de salud y cada uno funciona de un modo, pero deberían tener unas normas de gestión comunes en campos como la promoción de la CMA. En este sentido, ha habido comunidades que han incentivado la cirugía ambulatoria y luego han dejado de hacerlo, otras que no lo han hecho nunca…
¿Se trabaja para solventar ese problema?
Lo cierto es que no. Hemos intentado ponernos en contacto con la administración y todo ha estado algo parado a la espera de tener un gobierno estable. En el caso concreto de Catalunya hemos tenido reuniones con los responsables porque el ahorro que aporta la cirugía ambulatoria es brutal.
¿Puede cuantificarse?
La CMA es modalidad asistencial segura, que ofrece unos altos niveles de calidad y que es fundamental para mantener sistema sanitario público porque permite un ahorro de costes muy importante. Porcentualmente, es probable que por cada procedimiento consiga reducir el coste entre un 20 y un 30%, y eso muchísimo no solo para el presupuesto del hospital, sino para la consejería de turno y para el ministerio. Por eso es importante intentar que la administración, tanto a nivel central como autonómico, sea consciente de la necesidad de potenciar esta cirugía. Países como Francia o Portugal, que estaban bastante por detrás de nosotros hace 10 años, ya hacen más cirugía mayor ambulatoria que España porque han tenido un apoyo de la administración del que nosotros carecemos.
¿El foco está en otras cosas?
Con frecuencia la administración cuenta que se van a realizar equis trasplantes, pero esas cifras no son nada comparadas con las decenas de miles de hernias inguinales o vesículas biliares que se van a operar. De cara a la cantidad de población afectada es más importante la CMA que el trasplante. Está muy bien ser líderes mundiales en trasplantes y estoy muy a favor de potenciarlos, pero… ¿a cuántos habitantes afectan esas intervenciones? Si se apostara con fuerza por la cirugía mayor ambulatoria, el ahorro obtenido con su práctica permitiría destinar los recursos de la cirugía convencional a otras cosas, desde la investigación hasta los propios trasplantes.
En general, ha habido una falta de racionalización de los recursos. Se ha optado por una gestión muy enfocada hacia lo macro, dejando de lado problemas que afectan a mucha más gente. Piense, por ejemplo, en un señor que tiene una hernia, que es autónomo y que no cobra si no trabaja. Con la CMA, que tiene listas de espera mucho menores, se pueden resolver con más facilidad este tipo de problemas –siempre y cuando tengamos un bloque quirúrgico adecuado– con un coste mucho más bajo. La administración debería considerar la situación, porque la estructura existe.
¿Qué se necesita?
Hay hospitales deficitarios, pero otros tienen la estructura necesaria para la población que atienden. Hay varios modelos de unidades de CMA pero con una que utilizara los quirófanos que emplea la cirugía convencional, cualquier hospital podría implementarlo. Basta con tener un plan de control de calidad y un personal implicado.
¿Cómo ve el panorama a medio plazo?
Quiero creer que a medio plazo la administración será consciente de todo lo que le he explicado, porque sé que la CMA va a seguir aumentando, es algo inexorable. A más largo plazo creo que veremos cosas que hoy nos parecen impensables, como intervenciones gastrointestinales tras las que el paciente se marche a casa. Piense que hay traumatólogos en algunos hospitales que están haciendo ya cirugía de los discos intervertebrales y que, por poner otro ejemplo, los cirujanos del hospital Marqués de Valdecilla ya operaron este verano un caso de tumor cerebral benigno en régimen ambulatorio. Todo esto irá a más, por eso hace falta que la administración sea consciente y que cree un modelo organizativo y de acreditación de unidades para que no todo el mundo diga que hace cirugía mayor ambulatoria. Coger un paciente, ingresarlo en una habitación, bajarlo al quirófano, llevarle de nuevo a la habitación convencional y mandarlo a casa por la tarde no es CMA. Una unidad de este tipo tiene que tener una estructura concreta y unos protocolos de asistencia posoperatoria domiciliaria que indiquen qué hay que hacer en cada momento. Y todo eso es lo que debería favorecer la administración.
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